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县人民政府办公室波克棋牌进一步落实农村贫困人口基本医疗保障有关政策的通知

光明棋牌人民政府门户网站2018-12-20 17:07:04 来源:本网

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县人民政府办公室波克棋牌进一步落实

农村贫困人口基本医疗保障有关政策的通知

巴政办发〔2018〕32号

各乡镇人民政府,县政府有关部门:

为进一步落实建档立卡农村贫困人口(以下简称“农村贫困人口”)基本医疗保障有关政策,促进健康扶贫工作,根据《省人民政府办公厅波克棋牌完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》(鄂政办发〔2018〕24号)和《州人民政府办公室波克棋牌完善农村贫困人口基本医疗保障有关政策的通知》(恩施州政办发〔2018〕46号)精神,结合我县实际,现就有关政策及工作要求通知如下:

一、保障目标

对全县农村贫困人口本着“尽力而为、量力而行”的原则,建立基本医保+大病保险+医疗救助+补充医疗保险“四位一体”医疗保障体系。确保农村贫困人口住院医疗费用个人实际报销比例提高到90%左右,大病、特殊慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例提高到80%左右,年度个人实际负担医疗费用控制在5000元以内。

二、农村贫困人口基本医疗保障的主要内容

(一)保障对象。

全县建档立卡农村贫困人口(包括已脱贫人口、标记未脱贫人口、新增贫困人口)。

(二)资金筹集与管理。

基本医保、大病保险、医疗救助资金按原渠道筹集与管理。设立农村贫困人口健康扶贫补充医疗兜底保障资金,由上级财政拨款和县级财政统筹解决,按照“以支定收、收支平衡、兜底保障、结余留用”的原则,实行专户管理。

(三)农村贫困人口补充医疗保险经办。

按照“安全经济、便捷高效”的原则,我县农村贫困人口的补充医疗保险由县医保局经办。

(四)资助参保。

农村贫困人口参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费部分由各相关部门按上级波克棋牌城乡居民参保缴费有关文件规定实行补贴,确保农村贫困人口全部纳入保障范围。

(五)农村贫困人口基本医保政策。

农村贫困人口在县域内一、二级定点医疗机构住院治疗设起付线,分别为100元、300元,基本医保政策范围内报销比例分别为90%、80%。

(六)农村贫困人口大病保险政策。

农村贫困人口大病保险起付线降至 5000元,一个保险年度内,多次住院只扣除一次大病保险起付标准金额。符合大病保险保障范围的住院医疗费个人负担累计金额在起付线以上至3万(含)以下部分报销比例提高到60%;3万以上至10万(含)以下部分提高到70%;10万以上部分报销80%;大病保险年度最高支付限额为50万元。

(七)农村贫困人口民政医疗救助政策。

建档立卡贫困户中孤儿、特困供养人员的医疗救助标准为:住院治疗合规医疗费用经基本医保、大病保险报销后,全额予以救助。

建档立卡贫困户(含低保对象)民政医疗救助标准:自负合规费用超过大病保险起付标准0.5倍至大病保险起付标准(含本数)的部分按20%的比例予以救助;自负合规费用超过大病保险起付标准至5万元(含本数)部分按50%的比例予以救助;自负合规费用超过5万元至10万元(含本数)部分按60%的比例予以救助;自负合规费用超过10万元以上部分按70%的比例予以救助。年度救助资金封顶线8万元。

(八)农村贫困人口补充医疗保障政策。

1.农村贫困人口住院兜底保障。农村贫困人口(含住院分娩及无他方责任的外伤)在县域内定点医疗机构的住院医疗费按照基本医保、大病保险、民政医疗救助的顺序依次报销后,报销比例达不到90%,年度个人负担的医疗费用超过5000元的,由补充医疗保险进行兜底保障。按分级诊疗制度规定到县域外定点机构的住院医疗费用,经基本医保、大病保险按现行城乡居民医保政策予以报销和民政医疗救助后,政策范围内医疗费用由补充医疗保险予以兜底保障,确保政策范围内医疗费用报销比例提高到90%,年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内。

2.控制政策范围外医疗费用。农村贫困人口住院治疗,经分级诊疗在本州内医保定点医疗机构住院的医疗费用,政策范围外费用控制在总费用的3%(一级医疗机构)、8%(二级医疗机构)、10%(三级医疗机构)以内的,个人分担10%,补充医疗分担90%;规定比例内的政策范围外门诊重症医疗费用,个人分担20%,补充医疗分担80%,超出规定比例的政策范围外医疗费用由医疗机构承担。在州外医疗机构住院的,超出上述规定比例的政策范围外医疗费用由参保患者个人负担。

(九)新增贫困人口及贫困人口县外参保的基本医疗保障政策。

1.动态调整新增农村贫困人口,当年度基本医保、大病保险、医疗救助按原有政策报销后,符合本通知规定的医疗保障待遇由补充医疗保险一次性报销。

2.对因病致贫调整新增的农村贫困人口,其进贫上年度及当年进贫前已纳入医保报销的医疗费用按“四位一体”医疗保障待遇标准补齐差额,并纳入补充保险给予二次报销。

3.农村贫困人口因务工、就学等原因在县外参保的,在定点医疗机构的住院医疗费用经相关地区和部门报销后,未达到农村贫困人口待遇水平的,由补充医疗保险给予再次补偿,确保政策范围内医疗费用报销比例提高到90%,年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内。

(十)门诊慢性病、门诊重症申报程序及补助标准。

农村贫困人口患门诊慢性病的,向县医保局提供病历资料申报门诊慢性病。县医保局每年组织两次(上半年、下半年各一次)评定,经评定后达到准入条件的,给予门诊定额补助。

门诊慢性病(23种):1.糖尿病、2.再生障碍性贫血、3.高血压(极高危)、4.慢性重型肝炎抗病毒治疗、5.类风湿性关节炎、6.慢性肾脏病(CKD3期以上)、7.地中海贫血、8.原发性血小板减少性紫癜、9.慢性阻塞性肺疾病、10.心脏病(心功能二级以上)、11.强直性脊柱炎、12.系统性硬化症、13.慢性骨髓炎、14.脑瘫康复性治疗、15.重性精神病、16.重症肌无力、17.帕金森氏病、18.帕金森氏综合征、19.系统性红斑狼疮、20.恶性肿瘤、21.肝硬化(失代偿期)、22.脑血管意外恢复期(伴明显功能障碍)、23.肺结核。

第1—16种慢性病,每年门诊定额补偿2500元(基本医保1500元,补充保险补偿1000元);

第17—22种慢性病,每年门诊定额补偿3000元(基本医保2000元,补充保险补偿1000元);

第23种慢性病,每年门诊定额补偿1600元(基本医保600元,补充保险补偿1000元)。

门诊重症(6种):1.恶性肿瘤门诊放化疗、2.慢性肾功能衰竭透析(包括腹膜透析、血液透析、血液滤过)、3.器官移植术后抗排异治疗、4.重性精神病、5.血友病(凝血因子治疗)、6.慢性粒细胞白血病。在门诊治疗的重症医疗费用,经基本医保、大病保险、医疗救助后,其个人政策范围内医疗费用未达到80%,由补充医疗补充到80%,且年度政策范围内自负费用控制在5000元以内。

三、工作要求

(一)组建工作专班。

组建农村贫困人口基本医疗保障工作专班,从县卫计局、县民政局、大病保险公司抽调相关工作人员,在县医保局联合办公。根据实际工作需要,各乡镇人民政府、县卫计局可分别从乡镇民政办、卫生院选派1名工作人员在乡镇人社中心联合办公,专门负责辖区内贫困人口县域外住院报销初审工作。

(二)简化报销流程。

农村贫困人口在县域内定点医疗机构住院,凭本人身份证和社保卡办理住院手续,并签订先诊疗后付费协议,入院时须交纳基本医保住院起付标准费用,无需缴纳住院押金。出院时实行“一站式”办理、“一票制”结算。

农村贫困人口在县域外定点医疗机构住院的,出院后携带患者本人社保卡、基本医保结算清单、出院记录(小结)、发票复印件、诊断证明、费用清单等资料到参保所在地乡镇人社中心申请报销。乡镇人社中心负责将农村贫困人口县域外的住院相关信息录入到“四位一体”结算系统并进行初审,网上提交经县级审核后,实行“一票制”结算。

乡镇人社中心每月将农村贫困人口县域外住院报销经汇总后报县医保局。大病保险公司、县民政局分别负责拨付大病保险及民政医疗救助资金,县医保局负责拨付基本医保和补充医疗保险资金直达患者社保卡账户。

(三)加强数据共享。

县卫计局及时向县医保局提供2018年1—8月全县农村贫困人口在县域内各定点医疗机构住院报销(含基本医保、大病保险、健康扶贫补充医疗等)数据。县医保局根据大病保险公司、县民政局、县卫计局等部门提供的全县农村贫困人口大病保险、民政救助、补充保险报销情况,按政策进行一次性清算。

(四)加强住院管理。

农村贫困人口必须遵从分级诊疗流程,实行“基层首诊、急慢分诊、双向转诊”,合理就医。

建立农村贫困人口诚信黑名单制度。农村贫困人口在诊疗过程中有无理要求和过度医疗要求、干涉医疗服务行为、扰乱诊疗秩序、出院后拖延办理出院手续、出院逃费、冒名顶替、赖床不出院等不良行为的,纳入黑名单管理,本人及其家庭成员本年度不享受补充医疗保障待遇。套取资金及涉嫌骗保的依法依规处理。

(五)加强政策宣传。

县卫计、人社、扶贫、民政、大病保险公司等单位要加强政策宣传。充分发挥帮扶责任人、尖刀班和村支两委的作用,印发通俗易懂的政策宣传折页,通过家庭走访、屋场院子会、政策咨询、QQ、微信、门户网站等形式进行广泛宣传,力争做到健康扶贫政策户户知晓、人人明白。

(六)明确部门责任。

县卫计局履行健康扶贫牵头责任,负责建立农村贫困人口补充医疗保障机制,控制医疗费用不合理增长,实行分级诊疗制度。农村贫困人口患病(含住院分娩及无他方责任的外伤)在县内各定点医疗机构住院,经核实身份后,落实“先诊疗后付费”和“一站式服务、一票制结算”制度。

县扶贫办负责农村贫困人口的动态调整,及时向医保、民政、残联、卫计等部门提供动态变化基础数据,组织并确保农村贫困人口全员参保,监督落实个人参保缴费补贴。

县人社局负责对县扶贫办提供的农村贫困人口数据(含中途调整数据)要照单全收,及时完成参保登记手续,录入城乡居民基本医保系统。及时给各定点医疗机构拨付基本医保及补充医疗垫付资金。

县民政局负责做好最低生活保障家庭成员、特困供养人员、孤儿等扶贫对象的身份认定工作,做好医疗救助与基本医保、大病保险的衔接。及时给各定点医疗机构拨付医疗救助垫付资金。

太平洋保险公司负责做好农村贫困人口的大病保险理赔工作,及时给各定点医疗机构拨付大病保险垫付资金。

县残联负责做好重度残疾人扶贫对象的身份认定工作,做好残疾医疗救助与基本医保、大病保险的衔接。

县税务局负责做好城乡居民基本医保个人缴费征收工作,及时足额缴入国库,确保全县建档立卡农村贫困人口全部参加城乡居民基本医保。

县财政局负责为健康扶贫工作提供资金支持,加强对健康扶贫资金的监管。

四、其他事项

本方案自2018年 9月1日起实施,我县原有规定与本方案不一致的,以本方案为准。